מונג'רו היא תרופה חדשנית המבוססת על החומר הפעיל טירזפאטייד (Tirzepatide). היא מיועדת לסייע באיזון רמות הסוכר בדם ולתרום לירידה במשקל. תרופות רבות ממשפחת ה-GLP-1 מוכרות בעולם הטיפול בסוכרת. לעומת זאת, מונג'רו פועלת במנגנון כפול, כאשר היא משפיעה גם על קולטנים ל-GIP (Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide) וגם על GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1). שילוב זה הופך אותה לאחת מאפשרויות הטיפול המעניינות ביותר לחולי סוכרת סוג 2, ובחלק מהמקרים היא תורמת גם להפחתת משקל משמעותית. במדריך המקיף שלפניכם נפרט מהי מונג'רו, כיצד היא פועלת, אילו מינונים קיימים (כולל מונג'רו 12.5 מ"ג ו-מונג'רו 15 מ"ג), מהן תופעות הלוואי האפשריות, כיצד להפסיק את השימוש בה ומהן האינטראקציות עם תרופות אחרות.
שימו לב: הטקסט שלפניכם נועד למטרות הסברה ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי אישי. לפני תחילת טיפול, שינוי מינון או הפסקת שימוש, מומלץ להתייעץ עם רופא או רוקח מוסמך.
מהי מונג'רו (Mounjaro / Tirzepatide)?
מונג'רו (Mounjaro) היא תרופה חדשה שפותחה במטרה לשפר את הטיפול בסוכרת סוג 2. החומר הפעיל בתרופה, טירזפאטייד, מיוצר כך שישפיע בו-זמנית על קולטנים לשני הורמונים: GIP ו-GLP-1. תרופות קודמות התמקדו לרוב רק בקולטני GLP-1. בתרופה הזו, השילוב בין שתי מערכות ההורמונים מביא לגישה טיפולית חדשה ומבטיחה. GIP ו-GLP-1 הם הורמונים המופרשים במערכת העיכול לאחר ארוחה. הם תומכים בהפרשת אינסולין (תלויה ברמת הגלוקוז) ומסייעים לדכא הפרשת גלוקגון (הורמון שמעלה את הסוכר בדם). כתוצאה מכך, רמות הסוכר עשויות לרדת לרמה מאוזנת יותר. מעבר לכך, הטיפול משפיע גם על מערכת העיכול באופן שמאט ריקון קיבה. מצב זה מעודד תחושת שובע ממושכת ותורם לירידה בצריכת הקלוריות.
מדוע מונג'רו חשוב לטיפול בסוכרת סוג 2?
עוצמה חדשה בתחום התרופות
מונג'רו מביאה עמה מימד טיפולי חדשני, מכיוון שהיא פועלת על שני מסלולים הורמונליים במקביל. במקום להסתמך רק על GLP-1, כמו תרופות דוגמת אוזמפיק (Ozempic) או ויקטוזה (Victoza), היא משלבת את השפעת ה-GIP. מנגנון כפול זה עשוי לתרום ליעילות טובה יותר באיזון רמות הסוכר, תוך הפחתת הצורך להעלות מינונים באופן תדיר (אם כי במידת הצורך רופא מוסמך עשוי להעלות מינון הדרגתי).
הפחתת סיכון לסיבוכי סוכרת
לאיזון סוכרת סוג 2 יש חשיבות מכרעת במניעת סיבוכים ארוכי טווח. חוסר איזון כרוני עלול להוביל לסיבוכים כמו פגיעה בכלי דם קטנים (מיקרו-וסקולרית), פגיעה בכלי דם גדולים (מאקרו-וסקולרית), פגיעה בראייה, נזק לכליות ומחלות לב. הטיפול במונג'רו, לצד תזונה מאוזנת ופעילות גופנית, יכול לתרום להפחתת הסיכון למחלות רקע נוספות.
ישימות קלינית רחבה
מונג'רו אושרה לטיפול בסוכרת סוג 2, אך מחקרים מראים שהיא יכולה לסייע גם לאנשים הסובלים מהשמנת יתר. אף על פי שאינה מאושרת באופן רשמי לכל מצב של השמנה ללא סוכרת, קיימות עדויות לכך שחלק מהמטופלים חווים ירידה ניכרת במשקל ובהיקף המותניים. לכן, הרופאים בוחנים אותה כאופציה טיפולית כאשר טיפולים אחרים לא הובילו לתוצאות הרצויות.
מנגנון הפעולה: GIP ו-GLP-1
איך ההורמונים GIP ו-GLP-1 משפיעים על רמות הסוכר?
- GIP (Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide): הורמון המופרש במעי הדק לאחר אכילה, ומעודד את הלבלב להפריש אינסולין כאשר יש עלייה ברמת הגלוקוז בדם.
- GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1): הורמון שגורם לשחרור מוגבר של אינסולין ותורם גם לדיכוי הפרשת הגלוקגון מהכבד. בנוסף, הוא מאט את קצב ריקון הקיבה ומגביר את תחושת השובע.
מדוע שילובם כה חשוב?
החיבור בין שני המסלולים האלה (מנגנון dual) הוא מה שמאפשר למונג'רו לייצר השפעה משולבת, עם פוטנציאל לשיפור משמעותי באיזון הסוכר ותרומה מועילה לניהול התיאבון. כתוצאה מכך, חלק מהמטופלים מדווחים על ירידה חדה יותר ברמות ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c) בהשוואה לתרופות הפועלות רק על GLP-1, וכן על תחושת שובע חזקה יותר.
כיצד Mounjaro משפיעה על המשקל?
מנגנון הפעולה של התרופה, הכולל האטת ריקון קיבה, מפחית רעב. רבים מהמשתמשים חווים גם ירידה בתשוקה למתוקים או למזונות עתירי קלוריות. כל אלה עשויים להוביל לירידה בצריכת האנרגיה הכוללת ולתהליך הרזיה הדרגתי.
מינונים והנחיות שימוש
מונג'רו משווקת בכמה ריכוזים (מינונים), על מנת להתאים לשלבי הטיפול השונים ולצרכים האישיים של המטופל:
- מונג'רו 2.5 מ"ג
- מונג'רו 5 מ"ג
- מונג'רו 7.5 מ"ג (המינון עשוי להופיע גם כ-mounjaro 7.5 mg)
- מונג'רו 10 מ"ג
- מונג'רו 12.5 מ"ג
- מונג'רו 15 מ"ג (מוכר גם כ-mounjaro 15 mg)
הטווח הרחב מאפשר לרופאים להגביר בהדרגה את עוצמת הטיפול בהתאם למידת האיזון בסוכרת ולסבילות לתופעות לוואי. לעיתים מחליטים להתחיל עם מונג'רו 2.5 מ"ג או 5 מ"ג (mounjaro 5 mg), ולאחר תקופת הסתגלות מעלים למינון גבוה יותר. יש מטופלים שמגיעים עד למקסימום אפשרי, 15 מ"ג בשבוע (מוכר גם כ"מונג'רו 15 מ"ג").
מינון התחלתי
ההמלצה הנפוצה היא להתחיל עם מינון של 2.5 מ"ג פעם בשבוע (mounjaro 2.5 mg). משך השימוש במינון זה משתנה ממטופל למטופל, אך בדרך כלל מדובר בארבעה שבועות לפחות. לאחר מכן, בהתאם לרמת הסוכר (HbA1c) ולהערכת הרופא, ניתן לעבור ל-5 מ"ג פעם בשבוע (מונג'רו 5 מ"ג).
עלייה הדרגתית
בגלל רגישות מערכת העיכול, מעלים את המינון באופן הדרגתי כל ארבעה שבועות או יותר, לפי הצורך:
- 2.5 מ"ג -> 5 מ"ג
- 5 מ"ג -> 7.5 מ"ג (mounjaro 7.5 mg)
- 7.5 מ"ג -> 10 מ"ג
- 10 מ"ג -> 12.5 מ"ג
- 12.5 מ"ג -> 15 מ"ג (mounjaro 15 mg)
רק רופא רשאי להחליט על העלאת המינון ולהתחשב בגורמים כמו תופעות לוואי, איזון הסוכר ותוצאות בדיקות דם. העלאה מהירה מדי עלולה להחריף תופעות לוואי, בעיקר במערכת העיכול.
תדירות ההזרקה
התרופה ניתנת בזריקה תת-עורית פעם בשבוע בלבד. צורת המתן מתבצעת בעזרת עט ייעודי המכיל את מינון התרופה. מזריקים בבטן, בירך או בזרוע העליונה. כדי לוודא יעילות מרבית, מומלץ להזריק את מונג'רו באותו יום ובאותה שעה מדי שבוע. אם שכחתם להזריק, ניתן להשלים בתוך 3 ימים (72 שעות) מאותו מועד. לאחר מכן יש לדלג על המנה ולחזור לשגרה בשבוע הבא.
הנחיות לביצוע הזרקה נכונה
- ניקוי העור: השתמשו בצמר גפן עם אלכוהול או מגבון חיטוי לפני ההזרקה.
- בדיקת העט: ודאו שהמחט חדשה ושהעט מציג את המינון הנכון.
- הזרקה איטית: החזיקו את העור בעדינות, החדרתם את המחט בזווית של 90 מעלות, לחצו עד הסוף והמתינו 5–10 שניות לפני שליפת המחט.
- החלפת אזורי הזרקה: החליפו אזור מדי שבוע כדי למנוע גירויים או קשיחות מקומית בעור.
התועלת האפשרית לירידה במשקל
מדוע סוכרת סוג 2 והשמנה הולכות יחד?
רוב חולי סוכרת סוג 2 מתמודדים עם עודף משקל או השמנה, אם כי לא כולם. השילוב בין השמנה לסוכרת יכול להכביד מאוד על הלבלב ולעודד תנגודת לאינסולין. לכן, ירידה במשקל עשויה להקל על הגוף להגיע לאיזון גליקמי טוב יותר, ואף להפחית את הצורך בכמויות גדולות של תרופות.
מונג'רו: תרומה להפחתת משקל
מונג'רו גורמת להאטת קצב ריקון הקיבה ולהגברת תחושת השובע. עבור אנשים שנאבקים לרדת במשקל, תחושת השובע הזו עשויה להועיל. לעיתים קרובות הם מוצאים את עצמם צורכים פחות קלוריות. במקביל, רמות הסוכר מתאזנות בצורה טובה יותר, וכך מתרחשת סינרגיה חיובית. דיווחים קליניים מציגים ירידה ממוצעת של 5%–15% ממשקל הגוף, אם כי יש שונות רחבה בין המטופלים.
משך הזמן להבחין בתוצאות
אין לצפות לירידה דרמטית במשקל בשבועות הראשונים. בדרך כלל נדרש פרק זמן של מספר חודשים עד שרואים שינוי משמעותי במשקל. בכל מקרה, מומלץ לשלב תזונה מאוזנת ופעילות גופנית על מנת להעצים את האפקט החיובי. חלק מהמטופלים עשויים למצוא כי תוספת של דיאטנית קלינית מסייעת להם לשמור על תזונה מותאמת במהלך הטיפול.
תופעות לוואי אפשריות
- בחילות: תופעה שכיחה במיוחד בשבועות הראשונים או לאחר העלאת מינון.
- הקאות: לעיתים מופיעות יחד עם בחילות, בעיקר כתגובה להסתגלות למינון החדש.
- שלשולים: עשויים להופיע כחלק משינוי בפעילות המעי.
- עצירות: על אף שיש הסובלים משלשולים, יש מטופלים המתלוננים על עצירות חוזרת.
- אי-נוחות בבטן: כאבי בטן או תחושת לחץ יכולה להופיע לתקופות קצרות.
ברוב המקרים, תופעות הלוואי השכיחות חולפות או פוחתות אחרי תקופת הסתגלות של כמה שבועות. אם הן ממשיכות ברמה הפוגעת באיכות החיים, כדאי להתייעץ עם רופא בנוגע להתאמה מחודשת של המינון או שינוי אסטרטגיית הטיפול.
תופעות לוואי במערכת העיכול
"מונג'רו תופעות לוואי במערכת העיכול" הוא נושא שמטריד לא מעט משתמשים. האטת ריקון הקיבה גורמת לחלק מהמטופלים להרגיש מלאות לאורך זמן רב. חלקם עשויים להתמודד עם נפיחות או גזים. כמו כן, תזונה עם יותר סיבים או ארוחות גדולות מדי עלולה להחריף תחושה זו. לכן, לעיתים מומלץ לצרוך ארוחות קטנות יותר במהלך היום ולהגביר את צריכת הנוזלים.
תופעות לוואי פחות שכיחות
- דלקת לבלב (פנקראטיטיס): אף על פי שתרופות ממשפחת ה-GLP-1 נקשרו לסיכון מוגבר לדלקת לבלב, הסיכון אמנם נדיר אך קיים. יש לפנות מיד לרופא אם מתעוררים כאבי בטן חזקים ומתמשכים.
- הפרעות בכיס המרה: ירידה מהירה במשקל עלולה להוביל להיווצרות אבני מרה.
- גידולים בתא C בבלוטת התריס: במחקרי חיות, נצפה סיכון לגידולים נדירים. עם זאת, בבני אדם, לא הוכח קשר חד-משמעי, אך עדיין קיימת אזהרת שימוש.
- רטינופתיה סוכרתית: שינוי מהיר באיזון הסוכר עלול להחמיר זמנית בעיות בעיניים.
כיצד לצמצם תופעות לוואי?
- הגברת השתייה (מים) במהלך היום.
- חלוקת הארוחות למנות קטנות ותדירות גבוהה יותר.
- התחלת טיפול במינון נמוך והתקדמות איטית.
- דיווח לרופא על כל תסמין חריג או מתמשך.
הפסקת הטיפול במונג'רו
כמה סיבות גורמות לאנשים לשקול להפסיק את הטיפול:
- תופעות לוואי ממושכות או בלתי נסבלות.
- השגת יעדי הטיפול או רצון לעבור לתרופה אחרת.
- שינויים במצב הרפואי (למשל, כניסה להריון).
מה קורה לגוף כשהטיפול מופסק?
עם הפסקת התרופה, השפעת ההורמונים GIP ו-GLP-1 פוחתת בהדרגה. רמות הסוכר עשויות לעלות שוב, והמשקל עלול לחזור ולהאמיר אם לא מקפידים על תזונה בריאה ופעילות גופנית. יש לזכור כי לחלק מהאנשים התרופה מסייעת מאוד בשמירה על מסגרת תזונתית תקינה. לכן, עלולים להרגיש "חזרה לאחור" בהיעדר התמיכה ההורמונלית.
הצורך להתייעץ עם רופא
הפסקה פתאומית עלולה להוביל לאיבוד שליטה בסוכר ולעלייה במשקל. לכן, חשוב להתייעץ עם רופא לפני הפסקת השימוש, כדי לבדוק האם ניתן להקטין בהדרגה את המינון או להתחלף לתרופה אחרת. בנוסף, כדאי לבצע בדיקות דם (HbA1c, גלוקוז בצום ועוד) כדי לעקוב אחר התפתחות המצב.
אינטראקציות עם תרופות אחרות ואלכוהול
- אינסולין וסולפוניל-אוראה: שילוב עם תרופות אלה עלול להגביר את הסיכון להיפוגליקמיה, משום שהן גם מגבירות הפרשת אינסולין. לכן, יש להתחשב ברמת הסוכר ולשקול הורדה קלה במינוני האינסולין או התרופות הללו.
- תרופות פומיות: האטת ריקון הקיבה עשויה לשנות את קצב הספיגה של תרופות הניטלות דרך הפה. מי שנוטל תרופות ללחץ דם, כולסטרול, תרופות אנטיביוטיות או אחרות – כדאי להתייעץ עם רוקח או רופא לגבי תזמון מתאים.
מונג'רו ואלכוהול
"mounjaro and alcohol" היא סוגיה שכיחה. אלכוהול יכול להשפיע על רמות הסוכר בדם בשתי דרכים: הוא מסוגל להוריד אותן (במיוחד אם שותים על קיבה ריקה) או להעלות אותן (כאשר צורכים משקאות עתירי סוכר). בשילוב עם מונג'רו, האפקט עשוי להיות בלתי צפוי. אין איסור חד-משמעי לשתות אלכוהול, אך מומלץ להגביל את הכמות ולבצע מעקב תכוף על רמות הסוכר.
שאלות נפוצות (FAQ)
שאלה 1: האם מונג'רו יעילה גם לאנשים שאינם סוכרתיים אך סובלים מהשמנת יתר?
נכון לעכשיו, מונג'רו מאושרת לטיפול בחולי סוכרת סוג 2. מחקרים עדכניים מראים שהיא עשויה לסייע גם ללא סוכרת, אך ייתכן שיידרשו עוד אישורים רגולטוריים לקבלת אינדיקציה רשמית לטיפול בהשמנה בלבד. יש אנשים שלא חולים בסוכרת אך מקבלים תרופה זו במסגרת ניסויים קליניים או במסגרת "אוף-לייבל".
שאלה 2: כמה זמן לוקח לתרופה להתחיל להשפיע?
חלק מהמטופלים חשים שיפור כלשהו ברמות הסוכר כבר בשבועות הראשונים. עם זאת, ירידה משמעותית ב-HbA1c נמדדת לרוב לאחר 8–12 שבועות של טיפול עקבי. לגבי הירידה במשקל, יכולה להתרחש האצה במהלך החודשים הראשונים, אך השפעה בולטת נראית לעיתים לאחר חצי שנה ויותר.
שאלה 3: האם מונג'רו מסוכן (האם יש סיכונים חמורים)?
כמו כל תרופה, קיימים סיכונים. למרות זאת, במחקרים קליניים גדולים, התרופה הראתה פרופיל בטיחות טוב לרוב המשתמשים. הסיכונים העיקריים כוללים דלקת לבלב, תופעות לוואי במערכת העיכול ואזהרות הקשורות בבלוטת התריס (לפי ממצאים בחיות מעבדה). על המטופלים לבצע מעקב רפואי ולהודיע לרופא על כל תסמין יוצא דופן.
שאלה 4: כיצד מקבלים מרשם למונג'רו? (How to get Mounjaro)
בישראל יש צורך במרשם מרופא המתמחה בסוכרת, כמו אנדוקרינולוג או רופא משפחה בקופת החולים. לאחר קבלת המרשם, רוכשים את התרופה בבתי המרקחת המתמחים או דרך קופות החולים (מונג'רו קופת חולים). חשוב להתעדכן לגבי מדיניות ההחזרים וההשתתפות העצמית.
שאלה 5: מה מחיר מונג'רו? (mounjaro cost)
המכיר עשוי להשתנות בהתאם להסכם שבין קופת החולים לחברת התרופות או בהתאם לביטוח הפרטי שיש למטופל. לעיתים, כאשר תרופה חדשה נכנסת לסל הבריאות, המחיר למבוטחים יורד באופן משמעותי. מומלץ לבדוק מול קופת החולים (מונג'רו כללית, מכבי, לאומית או מאוחדת) או חברות ביטוח פרטיות.
שאלה 6: מה ההבדל בין מונג'רו לאוזמפיק (mounjaro vs ozempic)?
אוזמפיק מתבססת על סמגלוטייד (Semaglutide), שהוא אגוניסט לקולטני GLP-1 בלבד. מנגד, מונג'רו פועלת גם על GIP בנוסף ל-GLP-1. מספר מחקרים מצביעים על כך שחלק מהמטופלים חווים איזון גליקמי טוב יותר וירידה גדולה יותר במשקל עם Tirzepatide. עם זאת, בחירת התרופה תלויה במצבו האישי של המטופל ובהמלצת הרופא.
שאלה 7: האם יש המלצות תזונה ספציפיות תוך כדי הטיפול?
רוב אנשי המקצוע ממליצים על תזונה מאוזנת, עשירה בירקות, חלבון איכותי, פחמימות מורכבות ושומנים בריאים. כדאי להימנע מכמויות גדולות של מזון מתוק או מעובד. שתייה מספקת של מים בין הארוחות תורמת לתחושה נעימה יותר במערכת העיכול.
שאלה 8: האם מונג'רו מתאים בהריון והנקה? (מונג'רו בהריון)
כרגע אין מספיק מידע קליני על בטיחות התרופה בהריון ובהנקה. אם את מתכננת הריון או בהריון, מומלץ להתייעץ עם רופא. ברוב המקרים נהוג להימנע משימוש במונג'רו בתקופות אלו, אלא אם הרופא מחליט שהיתרונות משמעותיים והסיכון נמוך.
שאלה 9: כמה יורדים במונג'רו?
הירידה במשקל שונה מאדם לאדם. במחקרים, חלק מהמטופלים דיווחו על ירידה של 10% ומעלה ממשקל הגוף בתוך מספר חודשים. אחרים חוו ירידה מתונה יותר או יציבה במשקל. התוצאות תלויות גם בהרגלי האכילה, פעילות גופנית, מחלות רקע וגנטיקה.
שאלה 10: מהו half life של Mounjaro?
mounjaro half life: לתרופה מחצית חיים ארוכה יחסית, מה שמאפשר מתן פעם בשבוע בלבד. ההשפעה המתמשכת של התרופה נשמרת ברוב ימי השבוע, אך ייתכן שיימשכו שאריות של התרופה גם אחרי שבעה ימים. מסיבה זו, חשוב להקפיד על הזרקה תקופתית באותו יום ובאותה שעה כדי לשמור על יציבות רמת התרופה בדם.
השוואה בין מונג'רו לתרופות אחרות
אוזמפיק (Ozempic) לעומת מונג'רו
- מנגנון פעולה: אוזמפיק (סמגלוטייד) משפעילה רק את GLP-1. מונג'רו פועלת על GLP-1 ועל GIP.
- יעילות לירידה במשקל: בשתי התרופות נצפתה ירידה משמעותית במשקל בקרב משתמשים. במחקרים השוואתיים ראשונים, התוצאות מצביעות על סיכוי לירידה גבוהה יותר עם מונג'רו, אך הדבר תלוי גם בגורמים אינדיבידואליים.
- תופעות לוואי: חלק מהמטופלים מעדיפים תרופה אחת על השנייה עקב תגובות שונות במערכת העיכול או ברמות הסוכר.
Wegovy לעומת מונג'רו
Wegovy היא תרופה נוספת המבוססת על סמגלוטייד במינון גבוה ומאושרת במיוחד לטיפול בהשמנה. מונג'רו עדיין לא קיבלה אישור רשמי לכל המקרים של השמנה ללא סוכרת, אך הפוטנציאל קיים.
בחירת התרופה הנכונה
ההחלטה על התרופה הרצויה תלויה במדדי הסוכר, במשקל, במחלות רקע, בהעדפות האישיות של המטופל וברמת ההסתגלות למינון. לעיתים, רופא המשפחה או האנדוקרינולוג ימליצו לנסות תרופה אחת תקופה מסוימת. במקרה של חוסר שביעות רצון או אי-תגובה מספקת, ייתכן מעבר לתרופה אחרת.
סיכום ומילות סיום
מונג'רו (Mounjaro / Tirzepatide) נחשבת לפריצת דרך מבטיחה בתחום הטיפול בסוכרת סוג 2. מנגנון הפעולה המבוסס על שני הורמוני מפתח (GIP ו-GLP-1) מאפשר איזון טוב יותר של רמות הסוכר לצד תרומה משמעותית לירידה במשקל. תופעות הלוואי השכיחות (בחילות, הקאות, שלשולים וכו') בדרך כלל פוחתות עם הזמן, במיוחד כאשר מקפידים על עלייה הדרגתית במינון. מומלץ לשלב את הטיפול עם הרגלי חיים בריאים, הכוללים תזונה מאוזנת ופעילות גופנית סדירה. לפני התחלת הטיפול, יש להיוועץ עם רופא כדי לבדוק את מידת ההתאמה לנתונים האישיים, לרבות אינטראקציות עם תרופות אחרות והערכת תופעות לוואי אפשריות. כמו כן, אין להפסיק את הטיפול במונג'רו על דעת עצמכם, אלא לאחר התייעצות מקצועית. אם אתם משתייכים לאוכלוסייה בסיכון (כמו נשים בהריון, מניקות או אנשים עם היסטוריה של דלקת לבלב), כדאי במיוחד לבחון היטב את התועלת מול הסיכון. בין אם אתם בראשית הדרך או כבר מנוסים בטיפול תרופתי, חשוב לזכור שסוכרת סוג 2 ניתנת לניהול מוצלח כאשר משלבים תרופה מתאימה, תזונה בריאה, פעילות גופנית ובדיקות סדירות אצל הצוות הרפואי. מונג'רו עשויה להוות חלק מרכזי בפאזל הזה ולתרום לשיפור איכות החיים בטווח הארוך.